Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

132 Cirugía en Medicina General de determinar la topografía, extensión y compromiso de las lesiones permitiendo confirmar el diagnóstico, orientar la necesidad de estudios complementarios, establecer pronós- tico y plan de manejo. La endoscopía es un examen de gran utilidad para evaluar el estado de la mucosa esofágica en una fase subaguda, poste- rior a la evaluación inicial por TC. Antiguamente se encontra- ba contraindicado por el riesgo de perforación. Actualmente se acepta realizar entre 12 a 48 hr post ingesta, con poca insuflación, avanzando cuidadosamente y deteniéndose frente a la sospecha de compromiso transmural esofágico para evitar provocar una perforación iatrogénica. La realización en forma aguda debe ser analizada caso a caso, considerando todos los resguardos, en particular la protección de la vía aérea ante la sospecha de compromiso ventilatorio (estridor, disnea). La escala de evaluación más utilizada y conocida es la de Zargar, la cual clasifica las lesiones, visualizadas por endos- copio, según profundidad y grado de compromiso circun- ferencial, con el objetivo de estimar un pronóstico en términos de perforación y evolución a estenosis esofágica. Tabla 13-3. Clasificación de Zargar. Escala de severidad endoscópica de lesiones esofágicas causadas por cáusticos. Adaptado de Zargar et al. (1991). Grado Descripción endoscópica Riesgo de estenosis 0 Sin daño. 0% I Edema, eritema de mucosa. 0% IIA Exudado, erosiones y úlceras superficiales, hemorragias. 0% IIB Úlceras circunscritas y profundas, úlceras circunferenciales. 50-70% IIIA Áreas aisladas de necrosis poco extensas. 70% IIIB Extensas áreas de necrosis. 100% La tabla 13-3 describe la clasificación de Zargar, las que se presentan a su vez en la figura 13-1. La EDA es un examen diagnóstico que permite realizar cier- tos procedimientos, por ejemplo, se puede instalar sondas de alimentación para asegurar reposo digestivo o efectuar dilataciones esofágicas. Las dilataciones se pueden realizar a partir del 5 a 7° día, no antes, en consideración de la viabilidad de lamucosa. En general se recomienda realizar la exploración bajo anestesia general debido a que vómitos o nauseas al comienzo de la EDA pueden provocar perforación del esófago por enclave de la punta del endoscopio. La limitación de la endoscopía es que solo permite evaluar el estado de la muco- sa y no precisa la profundidad del daño. El uso combinado con el TC complementa la información, otorgando un diagnóstico más preciso de la extensión y profundidad del daño. ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA La ultrasonografía (US) es una técnica que permite evaluar la profundidad del compromiso mural al evaluar en detalle las capas esofágicas, además de evaluar el grado del daño, estimar pronóstico y controlar las dilataciones endoscópicas esofágicas. La US endoscópica no ha logrado mejorar los resultados en las evaluaciones de las complicaciones o pre- dicción de las perforaciones, comparada con la endoscopia (Kamijo et al, 2004). En la práctica, su indicación sólo está estu- diado en casos leves y de evolución clínica leve a moderada. MANEJO MANEJO INICIAL El manejo de la fase aguda, es decir, inicial, puede estar a cargo de cualquier médico que enfrente este cuadro en el contexto de atención de urgencias. A medida que se realizan maniobras iniciales de evaluación y reanimación, el equipo de especialistas va tomando el protagonismo de las decisiones terapéuticas, siempre en comunicación con el resto de los Figura 13-1. Imágenes endoscópicas de esófago. Se observan lesiones co- rrelativas a cada grado de la clasificación de Zargar. Tipo I Tipo IIa Tipo IIIa Tipo IIb Tipo IIIb