Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

131 Capítulo 13 / Esofagitis cáustica Clásicamente, se describen tres etapas clínicas secuenciales: inicial (o aguda), intermedia y tardía (o cicatricial). Este capítulo hará mención principalmente de la primera etapa. La fase inicial (o aguda) corresponde a las primeras horas posterior a la ingesta del cáustico, la que se puede clasificar según la severidad sintomática en leve, moderado o severo. Fase inicial, intensidad leve Debidoal escasodaño local producidopor el químico ingerido, la respuesta inflamatoria es limitada. Los síntomas, de existir, son leves y locales (pirosis, dolor torácico inespecífico, etc.). No se acompañan de repercusión sistémica. Estos enfermos tienenunbuenpronóstico, conbajaprobabilidaddeestenosis. Fase aguda, intensidad moderada El compromiso de la mucosa y submucosa, acompañado de ulceraciones, importante exudado y formación de vesículas, genera un cuadro más florido, con mayor compromiso local y posible repercusión sistémica. Estos pacientes tienen mayor riesgo de evolucionar con estenosis esofágica. Fase inicial, intensidad severa La magnitud de las complicaciones locales y repercusiones sistémicasobligaaunmanejoagresivoenunidadesdepaciente crítico, con monitorización permanente de complicaciones, reanimación intensiva y cirugía de emergencia. Enesta formadepresentación, lospacientespuedencursar con distress respiratorio con derrame pleural bilateral y neumonía, perforación esofágica con mediastinitis, hemorragia digestiva alta y peritonitis por compromiso gástrico. A nivel sistémico, provoca un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), shock séptico, coagulación intravascular diseminada, trastornos hidroelectrolíticos, estados hipercatabólicos y falla multisistémica (Bonavina, 2015). DIAGNÓSTICO La sospecha diagnóstica se establece con el antecedente de ingesta del cáustico. La evaluación del daño provocado en términos de su ubicación, extensión y profundidad se realiza en forma endoscópica, apoyándose de imágenes cuando el escenario lo requiera. LABORATORIO Luegodeuna ingestadecorrosivos, sedebeobtenerunestudio de laboratorio completo para determinar la magnitud de las repercusiones sistémicas y objetivar el posible daño a otros órganos. Por lo tanto, dentro del stock inicial de laboratorio a solicitar debe ir hemograma, proteína C reactiva si paciente presenta fiebre o se sugiere sobreinfección, función renal con electrolitos plasmáticos, gases venosos, perfil hepático, lactato, niveles de alcohol (por la asociación de ingesta alcohólica e intento suicida) y pruebas de coagulación. Si bien los hallazgos iniciales normales no descartan necrosis transmural ni perforación de víscera, una leucocitosis sobre 20.000/mm 3 y PCR mayor a 50 sumado a acidosis acentuada (pH menor a 7,2), falla renal, alteración del perfil hepático y/o trombocitopenia, pueden orientar a necrosis transmural y alto riesgo de mortalidad (Zerbib et al, 2011). IMAGENOLOGÍA La radiografía simple de tórax y abdomen es una herramienta válida como aproximación inicial para detectar neumotórax, neumomediastino o aire libre subdiafragmático (signo de perforación). Sin embargo, su sensibilidad y especificidad es limitada. El estudio radiológico contrastado, antes conside- rado una opción válida, hoy está en desuso debido a la con- traindicación de uso de contraste con bario en la fase aguda. El examen indicado para una buena evaluación en caso de perforación esofágica es el TC de tórax y abdomen (Ryu et al, 2010). Ryu y sus colaboradores fueron los primeros investigadores en proponer una clasificación de lesión esofágica por cáusticos según signos observados en el TC. Se dividen los hallazgos en 4 grupos dependiendo de la magnitud de la inflamación de la pared esofágica y del compromiso de las estructuras vecinas. En base al grado de profundidad de la lesión esofágica evidenciado en el TC, se puede determinar la probabilidad de desarrollar estenosis esofágica en el futuro (Ryu et al, 2010). La tabla 13-2 describe la clasificación según grados, del I al IV, y las características para cada uno. Tabla 13-2. Clasificación imagenológica del daño esofágico por ingesta de cáusticos. Adaptado de Ryu et al. (2010). Grado Características I Sin daño pared esofágica (pared esofágica menor a 3 mm). II Edema y engrosamiento de pared esofágica (mayor a 3 mm) sin compromiso periesofágico. III Edema y engrosamiento pared esofágica con infil- tración inflamatoria del tejido periesofágico. IV Pérdida de interfase de tejidos, con colecciones líqui- das mediastínicas. La realización de un TC en los cuadros de ingesta caustica permitendeterminar el gradodenecrosis esofágica, identificar aquellos pacientes que presenten necrosis transmural y requieran de cirugía de urgencia. Los signos radiológicos de necrosis esofágica son perdida de la definición del límite esofágico, atenuación del tejido adiposo periesofágico y pérdida del realce de la pared esofágica con contraste (Ryu et al, 2010). El estudio con TC no logra reemplazar la evaluación endoscópica del lumen esofágico y deben ser utilizadas como técnicas complementarias (Bonnici, Wood & Dargan, 2014). La radiografía de esófago contrastada con bario, en la fase intermediay tardía, nospermitevisualizar estenosis, ulceración y perforaciones. Sin embargo, en la actualidad, se disponen de imágenes obtenidas mediante TC con gran calidad, lo que en conjunto con la endoscopia ha reemplazado a este estudio. ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA La endoscopía digestiva alta (EDA) representa el examen de elección para la evaluación de la EC, ya que tiene la capacidad