Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

126 Cirugía en Medicina General y la reparación de la hernia (SAGES, 2013). Las guías SAGES señalan que, en caso del hallazgo de una hernia paraesofágica mediante imágenes, el tratante debe indagar dirigídamente sintomatología relacionada con el paciente, dado que las hernias de este tipo son casi siempre sintomáticas. En caso que luego de una anamnesis dirigida y exhaustiva no sea posible encontrar síntomas relacionados, la indicación de cirugía es discutible, en la que se consi- derarán factores como edad y carga de comorbilidades del paciente. Según estudios, las hernias hiatales tipo II, III y IV asintomáticas tienen un riesgo de 14% aprox. promedio de volverse sintomáticas y un riesgo de 2% aprox. de presentar una complicación aguda. En contraposición, otros estudios han señalado que la reparación de hernias hiatales por vía laparoscópica podría disminuir los años de vida ajustados por calidad en personas mayores de 65 años (SAGES, 2013). La reparaciónelectivade lasherniashiatalesestá recomendada en caso de que se presenten síntomas, y sobre todo cuando estos sean de tipo obstructivo en las paraesofágicas o de reflujo gastroesofágico severo en las tipo I. Otra indicación quirúrgica es la anemia crónica sintomática inmanejable (SAGES, 2013). Se recomienda la reparación de urgencia en pacientes con vólvulo gástrico, debido a que estos tienen alto riesgo de progresar a estrangulación con isquemia del estómago. En estos últimos casos, lo principal durante la cirugía es reducir la hernia y resecar la porción del estómago que se encuentra necrótica. Hoy en día la reparación estándar de las hernias hiatales es a través de la vía laparoscópica, ya que es igual de efectiva que la vía transabdominal, tiene una menor tasa de morbilidad perioperatoriaymenosdíasdeestadíahospitalariaposterior.La vía transabdominal queda reservada en casos de emergencia cuando no hay posibilidad de abordaje por vía laparoscópica, como en la necrosis gástrica, y se realiza también la conversión a esta vía cuando durante la cirugía hay hemorragia profusa, lesiones de bazo o la presencia de adhesiones fibrosas. La vía transtorácica también puede ser utilizada para la reparación, generalmente a través del tórax izquierdo. Esta técnica tiene la ventaja, por sobre las dos anteriores, de permitir visualizar muy bien el hiato y además poder movilizar de mejor forma el esófago, pero a la vez tiene mayor morbilidad y cantidad de tiempo de recuperación, por lo que actualmente es una técnica poco utilizada (SAGES, 2013). Por último, cuando las hernias hiatales son encontradas inci- dentalmente durante una cirugía bariátrica (como el bypass en Y de Roux, gastrectomía en manga), se recomienda reparar la hernia al mismo tiempo. Se han descrito múltiples técnicas para la reparación de las hernias hiatales paraesofágicas, sin embargo, los principios básicos o pilares de la cirugía son siempre los mismos: • Disección y reducción del saco herniario. • Reducción del contenido de la hernia al abdomen. • Plastia o cierre del hiato diafragmático (recalibrar orificio hiatal con puntos aproximando ambos pilares de la crura Figura 12-6. TC de abdomen y pelvis. Corte coronal que evidencia ocupación del hemitórax izquierdo por conte- nido intra-abdominal. Ocasionalmente la hernia hiatal se diagnostica como hallaz- go en el TC de tórax, abdomen y pelvis en pacientes que consultan por síntomas inespecíficos. Si bien este no es parte del estudio inicial ni dirigido para las hernias hiatales, en algunas circunstancias puede ser un hallazgo imagenológico categórico para el diagnóstico. Las figuras 12-5 y 12-6 muestran un TC de abdomen y pelvis de un paciente con importante defecto diafragmático que compromete el hiato esofágico y hemidiafragma izquierdo con ascenso de tejido adiposo, asas de intestino delgado y colon transverso, determinando atelectasia completa del lóbulo inferior ipsilateral. MANEJO COMPLETO El especialista definirá de acuerdo a las características del paciente y el tipo de hernia hiatal, cuál es el mejor manejo a seguir. Antiguamente, todas las hernias sin importar su sintoma- tología tenían indicación de cirugía, debido al riesgo de progresar a una incarceración gástrica con posterior isquemia. Este concepto fue refutado a principios de la década del 2000 por Stylopoulos, que mostró que el riesgo anual de necesitar una cirugía de urgencias era sólo de 1%, mientras que cerca del 83% de los pacientes con hernias asintomáticas se beneficiaban más de un manejo conservador. Cabe destacar que este estudio se basa en un modelo analítico y no real utilizando una cohorte hipotética (modelo de Markov Montecarlo), por lo que su conclusión debe ser analizada juiciosamente (Oleynikov y Jolley, 2015). Luego de la publicación de estos hallazgos, The Society for American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) modificó sus guías clínicas para el tratamiento de las hernias hiatales, recomendando un manejo conservador para las hernias tipo I que no presentaran reflujo ni otros síntomas. Sin embargo, si es que este tipo de hernias llegara a presentar síntomas de ERGE severos, está indicada la cirugía antirreflujo