Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

125 Capítulo 12 / Hernias Hiatales de la hernia, indicando su tamaño, la ubicación de la UGE y la orientación del estómago. Permite, además, evaluar defectos en la peristalsis esofágica y la presencia de estenosis en algún segmento. La figura 12-3 muestra distintos tipos de hernias hiatales estudiadas con radiografía contrastada de esófago. Puede notar en ellas las distintas morfologías contrastadas del esófago distal y estómago, los defectos de llene, estenosis, etc. que reflejan cada tipo de hernia. La endoscopía digestiva alta, por otra parte, debería realizarse en todos los pacientes con síntomas digestivos altos como disfagia o pirosis, pues otorga información adicional al diag- nóstico como estudio de la mucosa esofágica y gástrica, y la presencia de esofagitis, gastritis, úlceras de Cameron, esófago de Barrett o carcinoma. Si la UGE (unión escamocolumnar) se encuentra por 2 cm. sobre la impresión del diafragma, se diagnostica una hernia tipo I. Las hernias paraesofágicas se pueden observar con el fondo gástrico herniado adyacente al endoscopio o en otras ocasiones puede mostrarse como una dificultad en el paso del endoscopio al estómago. La manometría de alta resolución es útil también para sospechar la presencia de hernias de tipo I, con una diferencia de presión entre el nivel de la crura diafragmática y el esfínter esofágico inferior. Permite estudiar la motilidad esofágica y las características del esfínter esofágico inferior, tales como la presión, el nivel de relajación y su ubicación exacta, pero es realizada por el especialista (Oleynikov y Jolley, 2015). Aunque no es un estudio imprescindible, la pH-metría de esófago puede ayudar a correlacionar los episodios de RGE con los síntomas que refiere el paciente, y así cuantificar su severidad. En resumen, el estudio básico de pacientes en los que se sos- pecha una hernia hiatal cualquiera son el estudio contrastado de esófago y estómago y la endoscopía digestiva alta, ambos aportando información complementaria respecto de la ana- tomía y la indemnidaddel tracto. Según se considerenecesario en pacientes con ERGE, el estudio se puede completar con manometría de alta resolución y pH-metría, exámenes que por lo general son de consorte del especialista. Con el diagnóstico de una hernia hiatal tipo I sintomática, el manejo es médico y se centra en el tratamiento del ERGE (con componentes no farmacológicos como la baja de peso, cambios de hábitos alimenticios, entre otros y componente farmacológico como el uso de inhibidores de bomba de protones). En el caso de síntomas severos, requiere un estudio mayor y la derivación al especialista correspondiente. Con el diagnóstico de una hernia paraesofágica, con el estudio inicial realizado, se debe derivar a cirujano para eventual manejo quirúrgico. En el caso que el manejo quirúrgico sea necesario e inminente, se puede avanzar en la solicitud del estudio preoperatorio básico solicitado por algunos especialistas y/o centros según corresponda. En ese set de exámenes frecuentemente se encuentra hemograma, grupo sanguíneo y factor Rh, función renal, pruebas de coagulación, entre otros (SAGES, 2013). Figura 12-4. Diagrama de estudio y derivación en pacientes con hernia hiatal. Endoscopía digestiva alta Síntomas mecánicos Hernia hiatal Tipo I Paciente poco sintomático o asintomático Manometría y pH-metría si es hernia tipo I Tratamiento ERGE y seguimiento con endoscopía anual Paciente con síntomas severos Exámenes preoperatorios Derivación a cirugía digestiva Cirugía de reparación de hernia hiatal Síntomas de ERGE persistentes Hernia paraesofágica (Tipo II, III y IV) Sospecha de hernia hiatal Radiografía baritada de esófago Figura 12-5. TC de abdomen y pelvis. Corte coronal que evidencia ocupación del hemitórax izquierdo por contenido intra-abdominal.