Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

119 Capítulo 11 / Divertículos del Esófago te oral o una endoscopía digestiva alta. Si es sintomático, presentándose disfagia y pirosis, debe realizarse el tratamien- to quirúrgico o endoscópico, teniéndo en cuenta que la endos-copía podría causar perforación del esófago (Achkar, 2008). La cirugía abierta es la estrategia estándar pero en los últimos años ha habido un incremento de publicaciones que han reportado técnicas minimamente invasivas incluyendo la laparoscopía y la cirugía toracoscópica video asistida mono- puerto, para realizar la diverticulectomía y miotomía redu- ciéndose así el trauma quirúrgico y favoreciéndo el retorno rápido a la actividad diaria de los pacientes (Fiorelli, y otros, 2018). Si el tratamiento endoscópico no es posible, se puede intentar modificar la dieta a la ingesta de alimentos menos sólidos. Como complicación de estos divertículos se ha descrito la inflamación, pudiendo llegar a la fistulización de un bronquio o a la perforación del mediastino con la consiguiente medias- tinitis o empiema pleural. Se ha reportado degeneración carcinomatosa en el 1,8 % de éstos divertículos (Herbella, Dubecz, & Patti, 2012). DIVERTICULOS EPIFRÉNICOS Los divertículos epifrénicos tienen una prevalencia estimada de 0,06-4% (Soares, Herbella, Prachand, Ferguson, & Patti, 2010). Sonmás raros queel divertículodeZenker. Representan el 15% de los divertículos del esófago (Beisa, Kvietkauskas, Beisa, & Strupas, 2016). Los divertículos epifrénicos son evaginaciones de la mucosa y submucosa a través de las fibras de la capa muscular esofágica y pueden estar recubiertos por epitelio escamoso inflamado. Se ubican en el tercio inferior del esófago, justo encima del diafragma, a 5-6 cm sobre el cardias y hacia el lado derecho de la pared anterior del esófago (figura 11-6). La patogenia es comparable a la del divertículo de Zenker: se cree que son secundarios a trastornos motores, con aumento de la presión intraluminal del esófago, asociándose frecuentemente a acalasia, espasmo difuso y hernia hiatal, siendo por lo tanto divertículos generados por pulsión. Algunos autores han descrito hipertrofia muscular por debajo del divertículo (Orringer, 1993). En el 50% de los casos son asintomáticos y cuando la sintomatología está presente corresponde a la patología asociada, pu- diéndo acompañar a la deglución la pre- sencia de disfagia y dolor retroesternal. El diagnóstico de estos divertículos se hace por endoscopía y radiología, gene- ralmente cuando se realizan las pruebas diagnósticas por un trastorno de la motilidad y el divertículo se encuentran de forma casual. El esofagograma con bario es el mejor examen diagnóstico para detectar el divertículo epifrénico; el tamaño, posición y proximidad del divertículo al diafragma pueden delimitarse claramente (figuras 11-6, 11-7 y 11-8). Para evaluar el trastorno de motilidad del cuerpo esofágico y el esfínter esofágico inferior, es necesario realizar estudios manométricos. La endoscopía evalúa las lesiones de la mucosa, como la esofagitis, el esófago de Barrett y el cáncer. Rara vez está indicada la resección quirúrgica del divertículo, pero sí el tratamiento de la patología asociada. Estos diver- tículos deben ser extirpados cuando alcanzan gran tamaño, y producen compresión extrínseca o se complican con una infección del saco diverticular o su perforación. Se ha descrito también la aparición de lesiones neoplásicas en éstos divertículos con una incidencia de 0.6 % (Herbella, Dubecz, & Patti, 2012). Aunque generalmente se recomienda el tratamiento quirúrgico para pacientes sintomáticos, el abordaje y la técnica utilizada para la reparación varía ampliamente en la literatura, siendo el manejo óptimo controversial. En base a los conceptos fisiopatológicos, se cree que el tratamiento quirúrgico debe consistir en una di- verticulectomía y miotomía esofágica para reparar adecuadamente los defectos anatómicos y funcionales. Algunos investigadores aconsejan el uso concomitante de un procedimiento antirreflujo para prevenir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago distal, causado por la sección del esfínter esofágico inferior mientras se realiza la miotomía (Tapias, y otros, 2017). El tratamiento quirúrgico clásico de los divertículos epi- frénicos es la diverticulectomía abierta o laparoscópica/ toracoscópica con miotomía distal, en su mayoría combinada con una fundoplicatura parcial anterior; sin embargo, la tasa Figura 11-5. Divertículo de esófago medio por esofagograma. Se observa situado bajo el arco aórtico. El cuello del divertículo mide 16 mm y el saco 20 mm.