Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

118 Cirugía en Medicina General Figura 11-3. Divertículo de Zenker en esofagograma con contraste de bario. Se observa comprensión y desplazamiento del esófago por el divertículo desde dorsal a ventral. Figura 11-4. Divertículo de Zenker en proyección lateral derecha en esofagogama. Cuello del divertículo, señalado en la figura, mide 7 mm y el diámetro mayor del saco mide 14 mm. diverticular que suele provocar neumopatías graves como bronconeumonías, abscesos o gangrena pulmonar con pro- nóstico incierto, y la infección de la pared del saco con ruptura posible, así como producción de procesos pútridos y gangrenosos de las vecindades (mediastino, pleura, etc.). Se puede presentar también una desnutrición marcada. Otra complicación es la perforación, la cual puede producirse por maniobras instrumentales como endoscopía o la colocación de una sonda. Además por la ingestión de alimentos poten- cialmente peligrosos como carne, pollo, pescado y la ingesta accidental de un cuerpo extraño. La perforación diverticular también puede producirse por la permanencia prolongada en el mismo divertículo de un comprimido, que siendo habitualmente irritante para la mucosa, se transforma en cáustico al permanecer un tiempo prolongado en contacto con la misma. La posible malignización del divertículo es otra complicación que puede sospecharse cuando se produce la agravación de la disfagia y otras manifestaciones, tales como dolor intenso, episodios de hemoptisis e incremento de la intensidad de las regurgitaciones (Bradley, Kochnar, & Quraishi, 1999). La frecuencia de esta asociación se estima que se produce entre 0,3 -7 % en éstos divertículos (Herbella, Dubecz, & Patti, 2012). TRATAMIENTO Las opciones de tratamiento para pacientes sintomáticos incluyen cirugía abierta, así como procedimientos endos- cópicos rígidos o flexibles transorales. Los procedimientos transorales o endoscópicos se han convertido en el principal enfoque de tratamiento última- mente, gracias a la reducción de las tasas de complicaciones intraoperatorias en comparación con la cirugía abierta. El tabique que divide el divertículo del esófago se divide con mayor frecuencia por un dispositivo de engrapadora, papilotomo o láser. La diverticulectomía abierta tradicional con miotomía crico- faríngea cervical debe recomendarse a pacientes con una expectativa de vida razonable y un riesgo quirúrgico aceptable. Esto es particularmente cierto para las etapas I-III según la clasificación de Brombart para la enfermedad, ya que la miotomía completa no se puede lograr a través del acceso peroral (Feubner y otros, 2017). La cirugía continúa siendo el tratamiento definitivo para el divertículo de Zenker. DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS DEL TERCIO MEDIO Llamados también parabronquiales o por tracción, se sitúan en la porción intratorácica del esófago (fig. 11-5). Ocurren menos frecuentemente que los divertículos hipofaríngeos, con un radio de 1 a 5 (Benacci, y otros, 1993). Son de carácter adquirido y se producen como consecuencia de retracciones cicatriciales del tejido celular periesofágico o ganglios mediastínicos. Cuando hay una inflamación granulomatosa de los ganglios linfáticos, la reacción desmoplástica resultante en los tejidos paraesofágicos causa una retracción completa de toda la pared esofágica, llevando a la formación de un divertículo localizado. La tuberculosis y la histoplasmosis son causas conocidas de esta condición (Dukes, Strimlan, Dines, Payne, & MacCarty, 1976), pero se ha reportado también a la sarcoidosis como otro factor etiológico (Guirguis, Azeez, & Amer , 2016). El divertículo por tracción es frecuentemente asintomático el 70% de los casos y en la mayoría de pacientes el divertículo es un hallazgo incidental durante un esofagograma con contras-