Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

112 Cirugía en Medicina General dos aspectos: control de la hemorragia aguda y reducción del riesgo de recidiva de hemorragia (Hwang, y otros, 2014). Medidas generales En los pacientes con cirrosis en general existe hiperaldos- teronismo, retención de líquidos y ascitis, por lo son factores importantes a considerar (Tavakkoli & Ashley, 2018): • Ingreso a UCI o unidad monitorizada (Tavakkoli & Ashley, 2018). • En pacientes con coagulopatía significativa o trombo- citopenia, debe considerarse la transfusión de plasma fresco congelado y/o plaquetas (Hwang, y otros, 2014). • En general, nivel de hemoglobina objetivo entre 7 y 8 g/ dL (Franchis R., 2015). • Evitar la reanimación agresiva con hemoderivados y cristaloides ya que, en teoría, puede aumentar las pre- sión portal, lo que aumenta el riesgo de resangrado y mortalidad (Hwang, y otros, 2014). • Es altamente recomendado considerar intubar al pacien- te antes de la endoscopia debido al alto riesgo de aspiración de la sangre (Hwang, y otros, 2014). 1. Tratamiento médico En pacientes con cirrosis, es necesario considerar el trata- miento farmacológico orientado a la atenuación de la hiper- tensión portal, incluso aunque se esté preparando una endoscopia superior de urgencia (Tavakkoli & Ashley, 2018). • Vasoconstrictores esplácnicos: • Octreotide (análogo de somatostatina): inhibe los efectos vasodilatadores del glucagón, generando indirectamente vasoconstricción esplácnica y una disminución en el flujo sanguíneo portal (Feinman & Haut, 2014). En caso de hemorragia por várices, se recomienda encarecidamente su inicio (o también de terlipresina) antes de cualquier intervención endoscópica para reducir el riesgo de nuevas hemorragias y una menor mortalidad. Se debe continuar el tratamiento hasta que se alcance la hemostasia o hasta 5 días, lo que ocurra primero (D’Hondta, Haentjensa, Brassartb, Flammec, & Preiser, 2017). • Terlipresina (análogo de vasopresina): causa vasoconstricción esplácnica (Tavakkoli & Ashley, 2018). La terlipresina se asocia a una reducción del riesgo relativo de mortalidad del 3-4% en los pacientes con una hemorragia aguda por várices. En un reciente estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado se demostró que la eficacia de la vasopresina o su análogo terlipresina fue similar a la de la somatostatina y octreotide (D’Hondta, Haentjensa, Brassartb, Flammec, & Preiser, 2017). • Antibióticos: un porcentaje significativo de pa- cientes con hemorragia varicosa padecen sepsis subyacente, que favorece la vasodilatación esplácnica aumentando la hipertensión portal que a su vez favorece (o causa) el sangrado (Tavakkoli & Ashley, 2018). Los estudios han demostrado que, un ciclo de tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro durante 7 días al menos (por ejemplo, cef- triaxona 2 gramos cada 24 horas IV), podrán reducir el riesgo de recidiva de hemorragia (Tavakkoli & Ashley, 2018). • Beta bloqueadores no selectivos (propranolol): reduce el gradiente de presión venosa hepática y, por lo tanto, es útil en la profilaxis contra la hemorragia variceal, así como para la prevención del sangrado recurrente. Los estudios han demostrado una reducción en la mortalidad en un 20% (Feinman & Haut, 2014). 2. Tratamiento endoscópico De identificarse várices sangrantes, se pueden realizar distin- tos procedimientos para detener el sangrado: • La ligadura produce menos complicaciones y, cuando se cuenta con la experiencia necesaria, es el tratamiento de elección. Estas técnicas endoscópicas permiten controlar el sangrado hasta en el 90% de los pacientes con várices esofágicas. Desgraciadamente, no resultan tan eficaces en el tratamiento de las várices gástricas (Tavakkoli & Ashley, 2018). Después del tratamiento de un episodio agudo de hemorragia esofágica por várices, se debe repetir la endoscopía hasta que se hayan erradicado las várices. Las pautas de consenso recomiendan repetir la endoscopía cada 1 a 2 semanas hasta que se logren los resultados esperados (Hwang J.H., 2014). • Escleroterapia (para la que se pueden emplear diferentes productos) es una técnica más sencilla (Tavakkoli & Ashley, 2018). En general es utilizada en casos donde la ligadura es técnicamente difícil (por ejemplo várices gástricas) (Hwang J.H., 2014). La escleroterapia puede realizarse mediante inyección intravariceal directa del esclerosante o mediante inyección adyacente parava- ricular. 3. Terapia de derivación De fallar la terapiamédica y endoscópica, debe considerarse la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS en inglés). Es una forma mínimamente invasiva de descomprimir el sistema venoso portal en pacientes con hipertensión portal, este procedimiento conecta la vena hepática con la vena porta (Feinman & Haut, 2014). El uso de TIPS en el contexto de hemorragia variceal aguda es limitado, sin embargo, la derivación portocava intrahepática directa (DIPS por sus siglas en inglés) parece ser un tratamiento bien tolerado, conveniente y eficaz para los pacientes con hemorragia aguda de las várices, que son pobres candidatos anatómicos para la creación de TIPS o que han sufrido intentos de TIPS sin éxito (D’Hondta, Haentjensa, Brassartb, Flammec, & Preiser, 2017). 4. Tratamientos de salvataje • Sonda de Sengstaken-Blakemore: cuando no se consigue controlar la hemorragia con los tratamientos