Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

110 Cirugía en Medicina General requiere taponar un vaso que sangra copiosamente, ya que permiten controlar inmediatamente la hemorragia (Tavakkoli & Ashley, 2018). iv. Repetición de endoscopía: no se recomienda la repe- tición de una endoscopia de rutina (definida como una EDA programada dentro de las 24 horas del diagnóstico inicial) (Lanas, y otros, 2018). Deberá considerarse caso a caso si hay signos clínicos de sangrado recurrente (pacientes de alto riesgo de resangrado) o si existe incertidumbre sobre la efectividad de la hemostasia durante la endoscopia inicial (Klein & Gralnek, 2015). Tabla 10-8. Clasificación de Forrest: necesidad de intervención endoscópica y riesgo de resangrado. Adaptado de Nelms & Pelaez (2018). Clase Descripción Intervención endoscópica Riesgo de resangrado 1 A Sangrado activo Si 55% B Sangrado en napa Si 55% 2 A Vaso visible no sangrante Si 43% B Coágulo adherido Considerar 22% C Mancha plana pigmentada No 10% 3 A Ulcera con base limpia No 5% 3. Radiología intervencional La angiografía puede localizar el sitio de sangrado y permitir el uso de opciones terapéuticas que incluyen embolización o infusión de vasopresina. Para su detección, se requiere un flujo de sangrado mayor o igual a 0,5 a 1 ml/min. Las tasas de éxito oscilan entre 52 y 92%, con tasas de sangrado recurrente entre 10-20%. Puede utilizarse como paso previo a la intervención quirúrgica (Nelms & Pelaez, 2018). 4. Tratamiento quirúrgico A pesar de los importantes avances en el tratamiento endos- cópico, aproximadamente el 10% de los pacientes con úlceras sangrantes necesitan además tratamiento quirúrgico para conseguir una hemostasia eficaz (Tavakkoli & Ashley, 2018). En la tabla 10-9 se resumen las indicaciones vigentes para la cirugía en caso de úlcera péptica sangrante. Tabla 10-9. Indicaciones para manejo quirúrgico en HDA. Adaptado de Tavakkoli & Ashley (2018). Indicaciones de cirugía en HDA Inestabilidad hemodinámica a pesar de reanimación vigorosa (transfusión mayor que 6 unidades). Imposibilidad de detener hemorragia con técnicas endoscó- picas. Recidiva de hemorragia tras estabilización inicial (hasta 2 tentativas de lograr hemostasia endoscópicamente). Shock asociado a hemorragia recurrente. Hemorragia lenta y continua, con necesidad de transfusión sobre 3 unidades por día. B. SÍNDROME DE MALLORY- WEISS Sólo se requiere intervención en el 10% de los casos. Se re- suelve espontáneamente en 50 a 80% de los pacientes en el momento en que se realiza la endoscopia (Nelms & Pelaez, 2018). 1. Tratamiento médico El resangrado es raro (7%). Aquellas lesiones que no están sangrando activamente se pueden manejar con supresión ácida y antieméticos (Nelms & Pelaez, 2018). 2. Tratamiento endoscópico La terapia endoscópica está indicada para el tratamiento de desgarros con hemorragia activa y debe tratarse con una combinación de coagulación térmica, hemoclips y/o ligadura endoscópica de banda, con o sin inyección de epinefrina (Nelms & Pelaez, 2018). 3. Radiología intervencional Se ha utilizado con éxito la embolización angiográfica (nor- malmente con un material absorbible como esponja de gelatina) en casos que no responden al tratamiento endos- cópico (Tavakkoli & Ashley, 2018). 4. Tratamiento quirúrgico Si fracasan las medidas anteriormente descritas, está indicada Figura 10-15. Úlceras pépticas por visualización endoscópica. Clasificación de Forrest. En A se observa sangrado en napa corres- pondiente a Forrest IB. En el recuadro B se observa un vaso visible que no impresiona con sangrado activo, correspondiente a clasificación Forrest IIA. En recuadro C úlcera Forrest IIB. En recua- dros D y E se observan lesiones Forrest tipo IIC y III respectiva- mente. Imagen original. Gentileza del equipo de gastroenterología y endoscopía HCUCh.