Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

109 Capítulo 10 / Hemorragia Digestiva Alta TRATAMIENTO ESPECÍFICOY APROXIMACIÓN AL MANEJO POR ESPECIALISTA SANGRADO NOVARICEAL A. ÚLCERA PÉPTICA 1. Tratamiento médico • IBP: el uso de IBP es fundamental en el manejo de HDA de origen no variceal. Su utilidad radica en la disminu- ción de la acidez del líquido luminal con lo que se disminuye riesgo de resangrado, necesidad de inter- venciones más invasivas y mortalidad (Feinman & Haut, 2014). Clásicamente se utiliza un bolo de 80 mg IV en bolo asociado a una infusión contínua de 8 mg/hr IV, sin embargo, estudios recientes concluyen misma eficacia con dosis intermitente (40 mg cada 12 horas) IV o VO. • Erradicación Helicobacter pylori : la correlación entre HDA e infección por Helicobacter pylori es menor que ésta infección con las úlceras perforadas, sin embargo, entre el 60-70% de los pacientes con úlcera sangrante tienen infección con esta bacteria. Numerosos estudios han demostrado que el tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori disminuye la probabilidad de resangrado (Tavakkoli & Ashley, 2018). El médico general debe tener presente que el test de ureasa, frecuentemente utilizado como screening para la detección de la bacteria, puede ser falsamente negativo en el contexto de una hemorragia aguda por lo que se requiere repetición de la prueba luego de estabilizado el paciente (Nelms & Pelaez, 2018). • Suspender AINES, ISRS, AAS: de ser indispensables, deben reemplazarse por fármacos no ulcerogénicos. En el caso de los AINES, los inhibidores selectivos de COX- 2 tienen menor tasa de complicaciones en comparación con aquellos no selectivos (Tavakkoli & Ashley, 2018). 2. Tratamiento endoscópico Los hallazgos endoscópicos se pueden clasificar según la clasificación de Forrest para orientación sobre la necesidad de intervención endoscópica y el riesgo de nuevas hemorragias. Su clasificación, variables en juego y riesgo de resangrado según descripción endoscópica, se desarrollan en la tabla 10- 8. Las opciones terapéuticas en EDA consisten en: i. Inyectoterapia: epinefrina diluida (1:10.000 o 1:20.000) es lamás utilizada. El taponamiento que resulta del efecto del volumen y posiblemente de la vasoconstricción local son los mecanismos de acción (Klein & Gralnek, 2015). Otra clase de agentes inyectables son los adhesivos tisulares que incluyen trombina, fibrina y cianoacrilato, que se utilizan para crear un sello primario en el sitio de sangrado (Klein & Gralnek, 2015). Los consensos actuales indican que la inyección de epinefrina sola es inadecuada (a menos que el endoscopista no disponga de otra modalidad de hemostasia) como tratamiento definitivo para control del sangrado, por lo que debe utilizarse en combinación con una modalidad de hemostasia adicional (Klein & Gralnek, 2015). ii. Dispositivos térmicos: se clasifican en dispositivos de contacto y de no contacto. Los dispositivos térmi- cos de contacto incluyen sondas de calefacción y electrocoaguladores mono o bipolares. Los dispositivos térmicos sin contacto incluyen coagulación con plasma de argón (Klein & Gralnek, 2015). Los tratamientos más utilizados son la electrocoagulación para las úlceras sangrantes y el coagulador de plasma de argón para las lesiones superficiales (Tavakkoli & Ashley, 2018). La terapia térmica suele combinarse con la inyectoterapia, consiguiendo hemostasia en el 90% de las úlceras pépticas sangrantes (Tavakkoli & Ashley, 2018). iii. Aplicación de hemoclips: son difíciles de aplicar, pero pueden resultar especialmente eficaces cuando se Tabla 10-7. Score de riesgo de mortalidad de Rockall. Adaptado de Ebrahimi y otros (2017). Variable Puntaje 0 1 2 3 Edad en años <60 60-79 ≥80 Etapa del Shock Presión sistólica (mmHg) ≥100 ≥100 <100 Pulso (lpm) <100 ≥100 - Comorbilidad Sin mayores comorbili- dades. Insuficiencia cardíaca, cardio- patía isquémica, cualquier comorbilidad importante. Insuficiencia renal, insufi- ciencia hepática, neoplasia diseminada. Diagnóstico Desgarro de Mallory- Weiss, sin lesión identifi- cada y sin signos de hemorragia reciente. Todos los demás diag- nósticos Neoplasia del tracto gastro- intestinal superior. Signos mayores de hemo- rragia reciente. Ninguno o solo un pun- to oscuro. Sangre en el tracto gastro- intestinal superior, coágulo adherente, vaso visible o cho- rreado.