Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

108 Cirugía en Medicina General de plasma fresco congelado y de plaquetas). Se debe seguir el principio de hipotensión permisiva para evitar motivar el sangrado. No se ha demostrado superioridad del manejo con ácido tranexámico en comparación con bomba de inhibición de protones y terapia endoscópica. 3. Estudios de laboratorio: hemograma, grupo ABO y Rh, perfil bioquímico y hepático, pruebas de coagulación. 4. Antecedentes de uso de anticoagulantes o antipla- quetarios. 5. Control de la fuente y localización. i. Inicio Inhibidores Bomba de Protones (IBP) pre- endoscópico: estudios sugieren la utilidad de comen- zar con un bolo intravenoso de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg/hr. Sin embargo, el inicio de la preendoscopia no modificó los resultados del paciente de nuevas hemorragias, la necesidad de cirugía o la muerte. ii. SNG: se puede considerar, pero no es necesaria para el diagnóstico, el pronóstico, la visualización o el efecto terapéutico. iii. Evaluar antecedente o sospecha de Hipertensión portal y várices esofágicas/gástricas: si se tiene el antecedente o sospecha, el paciente debe ser tratado en un centro con endoscopista con entrenamiento y experiencia en instalación de bandas (ligaduras elásticas). Si no se cuenta con este recurso o las liga- duras no logran éxito, una alternativa es la realización de una derivación portosistémica intrahepática trans- yugular (TIPS) que requiere la derivación a un centro competente. Un tubo Sengstaken-Blakemore puede ser un dispositivo temporal. En el manejo de un paciente con este cuadro se requerirá manejo con antibióticos y eventualmente con octreótide. iv. Desarrollar plandeendoscopíay tratamientoparael control de la hemorragia: la endoscopia de urgencia se requiere en pacientes hemodinámicamente ines- tables, pero los estudios han confirmado que para los pacientes con hemorragias agudas estabilizadas no hay beneficios de la endoscopia entre las 6 y 12 horas en comparación con la endoscopia dentro de las 24 horas. Si se debe realizar endoscopia de urgencia, se recomienda iniciar eritromicina, por su acción en los receptores de motilina, induce vaciamiento gástrico, permitiendo una mejor visualización del estómago, y así reducir la necesidad de una segunda endoscopía y duración de la estancia hospitalaria. Existen escalas de riesgo para evaluación de pacientes con HDA que permiten valorar riesgo de intervención, resangrado y/o mortalidad. Estas escalas, según su finalidad, utilizan datos pre-endoscópicos o bien hallazgos durante una EDA. Están disponibles ampliamente en aplicaciones médicas para distintos dispositivos de fácil acceso y podrían orientar a tomar conducta. Es importante destacar que estos scores pueden orientar pero no son capaces de estimar con exactitud a los pacientes que requieren mayor intervención. D. Estratificación de riesgo • Score Glasgow-Blatchford (SGB): se basa únicamente en parámetros pre-endoscópicos para predecir la necesidad de intervenciones, nuevas hemorragias y muerte (Kleina & Gralneka, 2015). Cheng y colaboradores introdujeron un tipo modificado de sistema SGB (SGBm), donde se omitieron las variables subjetivas (síncope, melena y las comorbilidades), concluyendo que podría predecir el resultado de los pacientes con alta precisión y resulta más conveniente de usar en comparación con SGB (Ebrahimi y otros, 2017). Puntaje mayor a dos indica alto riesgo de sangrado y necesidad de manejo endoscópico. (Cheng, Lu, Teller, Sekhon, &Wu, 2012). Tabla 10-6. Score Glasgow-Blatchford completo y modificado. Adaptado de Cheng y otros (2012). Sistema de Puntuación Factores Clínicos Parámetros Puntaje Glasgow - Batchford modificado Pulso (latidos/min) ≥100 1 Presión sistólica (mmHg) ≥100-109 1 ≥90-99 2 <90 3 Nitrógeno ureico en sangre (mg/dL) ≥19 a <22.4 2 ≥22.4 a <28 3 3 ≥28 a <70 4 ≥70 6 Hemoglobina mujer (g/dL) ≥10 a <12 1 <10 2 Hemoglobina hombre (g/dL) ≥12 a <13 1 ≥10 a <12 3 <10 6 Glasgow - Batchford completo Enfermedad crónica / comorbilidades Enfermedad hepática 2 Enfermedad cardiaca 2 Melena Presente 1 Síncope Presente 2 • Score de riesgo de Rockall: utiliza los hallazgos clínicos (o pre-endoscópicos) y endoscópicos para predecir ries- go de resangrado y mortalidad (Khamaysi & Gralnek, 2013). Una puntajemenor o igual que 3 predice un riesgo bajo, mientras que mayor o igual que 8 es un predictor de alto riesgo de mortalidad (Ebrahimi, Morteza, Farzad, Shahsavari, & Arezu, 2017).