Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas
106 Cirugía en Medicina General nuye hasta que el plasma se redistribuye por el espacio intravascular y comienza la reanimación con soluciones de cristaloides. Los niveles de hemoglobina podrán orientar res- pecto a la necesidad de requerimientos transfusionales. Importante también evaluar los niveles de plaquetas, en espe- cial en pacientes con daño hepático crónico, para determinar la necesidad de requerimientos transfusionales plaquetarios. Creatinina El sangrado profuso puede disminuir la volemia y con ello generar una insuficiencia renal prerrenal. Estudio metabólico Perfil bioquímico y perfil hepático. Grupo sanguíneo y Rh Ante la necesidad de transfusión de glóbulos rojos de urgen- cia. Pruebas de coagulación Se debe solicitar pruebas de coagulación en forma inicial para corregir coagulopatías en caso que sea necesario con aportes de vitamina K o, en casos severos, requerimientos de plasma fresco congelado, calcio, entre otros. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS/PROCEDIMIENTOS Sonda nasogástrica La Sonda Nasogástrica (SNG) es una herramienta que permite la extracción del jugo gástrico. Recibe su nombre dado que se instala por vía nasal y cae por posterior hacia el esófago para llegar al estómago. Una de sus utilidades consiste en la evaluaciónde la localizacióndel sangrado en el tubodigestivo: su aspecto, coloración y características permiten determinar si existe hemorragia proximal. Sin embargo, existe evidencia reciente y numerosa que indican que este procedimiento no es fiable para localizar la hemorragia: en todos los pacientes con una hemorragia significativa, la endoscopía digestiva alta es un procedimiento que no debe ser postergado ni reemplazado para la visualización directa (Tavakkoli & Ashley, 2018). Endoscopía Digestiva Alta La Endoscopía Digestiva Alta (EDA) consiste en la introducción de un endoscopio por vía oral en un paciente previamente anestesiado para evaluar tracto digestivo alto: esófago, estó- mago y porciones proximales de duodeno. Requiere de un especialista adecuadamente entrenado. Es muy precisa en la identificación de una lesión gastrointestinal superior y tiene la ventaja de que puede ser terapéutica (Tavakkoli & Ashley, 2018). En el caso de una HDA importante, luego de la estabilización del paciente, la endoscopía debe ser realizada dentro de las primeras 24 horas (EDA “temprana”). No se ha demostrado que la EDA de emergencia o “muy temprana”, realizada dentro de las primeras 12 horas, confiera algún beneficio adicional o altere el pronóstico (Klein & Gralnek, 2015). Angiografía por TC La Angiografía por TC (ATC) permite la detección de tasas de sangrado tan bajas como 0,3ml / min, conmayor especificidad (92–95%) que sensibilidad (50–86%). Sin embargo, si el sangrado no es agudo o continuo, la sensibilidad de la ATC disminuye hasta aproximadamente el 40% (D’Hondta y otros, 2017). Angiografía por cateterización Al igual que ATC, el hallazgo angiográfico más específico es la extravasación de contraste, que requiere una tasa de sangrado activo de al menos 0,5-1,0 ml/min. Actualmente se realiza casi exclusivamente como un preludio a la embolización, ya que fue reemplazada en gran medida por la ATC (Kerr & Puppala, 2011). Cápsula endoscópica Es una herramienta de uso reciente cada vez más masivo. Consiste en una cámara fotográfica capaz de captar imágenes con un ángulo de 180° (aunque existen de distintas espe- cificaciones) que recorre el tracto gastrointestinal obteniendo imágenes de alta resolución que son de valiosa ayuda para determinar el sitio de sangrado, inclusive en aquellas regiones del tubo digestivo que no están al alcance de la endoscopía tradicional. Identifica sangrado macroscópico con mejor rendimiento que la SNG e identifica lesiones inflamatorias (Khamaysi & Gralnek, 2013). El algoritmo de la figura 10-16 resume todo lo expuesto. El primer elemento ante la sospecha es la evaluación inicial y la reanimación concomitante: El ABCDE del manejo inicial Figura 10-12. Sangrado activo en arteria gástrica izquierda observada con TC. La TC muestra extravasación del medio de contraste en la curvatura menor del estómago. (A) imagen sin contraste. (B) En fase arterial. (C) en fase venoso-portal. Imagen Original. Gentileza de equipo de Radiología intervencional, HCUCH.
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