Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

105 Capítulo 10 / Hemorragia Digestiva Alta Tabla 10-5. Presentación clínica de Hemorragia Digestiva Alta con sus etiologías más frecuentes. Adaptado de Feinman & Haut (2014). Cuadro Anamnesis Examen Físico Laboratorio Úlcera Péptica • Dispepsia/Saciedad precoz • Antecedente de AINES/AAS • Antecedente de úlcera • Hematemesis • Melena • Posible hematoquecia • Posible inestabilidad hemodinámica (taquicardia, hipotensión) • Disminución hemoglobina • Aumento creatinina sérica • Posible leucocitosis • Test de ureasa positivo Mallory-Weiss • Vómitos reiterados • Debilidad • Mareos • Hematemesis • Posible hematoquecia o melena • Inestabilidad hemodinámica • Disminución hemoglobina • Aumento creatinina sérica • Posible leucocitosis Gastritis por estrés • Antecedentes de lesiones graves • Gran quemado • Traumatismos • Intubación mecánica • Uso crónico de esteroides • Coagulopatía • Hematemesis • Melena (sangrado lento), en general, no lo suficientemente enérgico como para causar inestabilidad hemodinámica. • Disminución hemoglobina • Leucocitosis Lesión de Dieulafoy • Dispepsia • Debilidad • Mareos • Síncope • Puede no tener antecedente de hemorragia • Hematemesis (rojo brillante) • Hematoquecia o melena • Inestabilidad hemodinámica • Disminución hemoglobina • Posible aumento hematocrito • Posible leucocitosis Várices gastroesofágicas • Consumo de alcohol /tabaco • Debilidad • Mareos • Síncope • Estigmas de daño hepático crónico • Hematemesis • Hematoquecia o melena • Inestabilidad hemodinámica • Disminución hemoglobina • Posible disminución hematocrito • Alteraciones hidroelectrolíticas. • Alteraciones en pruebas hepáticas. Neoplasia gástrica • Antecedentes de alcohol /tabaco • Asintomático generalmente • Hematemesis • Melena • Ganglio supraclavicular Palpable o axilar anterior (tardío) • Masa epigástrica palpable • Disminución hemoglobina • Laboratorio nutricional alterado • Puede aumentar CEA o CA 19-9 Abreviaturas: masa epigástrica palpable CEA (Antígeno carcinoembrionario), CA 19-9 (Antígeno carbohidrato 19-9). DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la HDA es clínico la mayoría de las veces, cuando su presentación clínica permite sospecharlo. Sin em- bargo, en el caso de pacientes asintomáticos, permite su sospecha por laboratorio mediante hemograma o test de hemorragias ocultas. En algunos casos el diagnóstico de HDA es sencillo y directo: tal es el caso de pacientes con historia clara de hematemesis y/o melena con un examen físico compatible. Sin embargo, en pacientes asintomáticos, que refieren hematoquecia, o una presentación confusa, el diagnóstico puede ser más desafiante (D’Hondta y otros, 2017). En la práctica clínica, el diagnóstico y manejo se entremezclan (Lanas y otros, 2018). La urgencia y enfoque del diagnóstico y manejo va a depender del contexto clínico en el que se evalúe al paciente: en caso de un contexto ambulatorio, con paciente estable, sin sangrado activo es factible un estudio profundo y acabado. Sin embargo, en contexto de urgencia, la HDA representa una emergencia médica que requiere manejo inmediato dada su alta morbimortalidad. En este caso, el primer paso es determinar la gravedad de la hemorragia como se ha descrito previamente. Paralelamente, se deben realizar medidas iniciales de reani- mación mientras se recaban antecedentes y se realiza examen físico que orienten a la etiología, magnitud y ubicación del sangrado (Tavakkoli & Ashley, 2018). El médico general debe estar preparado y adaptarse para el enfrentamiento de este síndrome, independiente del contexto. ESTUDIO DIAGNÓSTICO LABORATORIO Hemograma El hematocrito no constituye un parámetro muy útil a la hora de valorar lamagnitud de la hemorragia durante la fase aguda, ya que en un primer momento se pierde una proporción constante de eritrocitos y plasma. El hematocrito no dismi-