Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

104 Cirugía en Medicina General CLÍNICA La HDA tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas, desde la presencia de sangre oculta en deposiciones, detectable mediante un test de hemorragia oculta, hasta sangrados exanguinantes (Tavakkoli & Ashley, 2018). Por lo tanto, la presentación clínica también es variable, desde pacientes que consultan de forma ambulatoria estables en lo hemodinámico, a aquellos que se presentan en servicio de urgencia en shock hipovolémico (Feinman & Haut, 2014). Una primera aproximación ante la sospecha de HDA es a través del control de signos vitales y su historia, cuantificar la pérdida de volemia y el estado macrohemodinámico, lo que determinará la necesidad de una conducta inmediata y oportuna (Cannon, 2018). La tabla 10-4 describe las variables a evaluar y la clasificación del shock. ANAMNESIS La anamnesis nos ayuda a efectuar una valoración preliminar del lugar y la causa de la hemorragia, así como de aquellas condiciones médicas significativas que puedan determinar o alterar la evolución del tratamiento (Tavakkoli & Ashley, 2018). EXAMEN FÍSICO Es importantedescartar lapresenciademasas, esplenomegalia y adenopatías. La sensibilidad epigástrica es indicativa (pero no diagnóstica) de gastritis o úlcera péptica. Los estigmas de hepatopatía, como la ictericia, la ascitis, el eritema palmar, entre otros, pueden indicarnos que la hemorragia es de origen varicoso, aunque los pacientes con hepatopatías suelen sangrar también por otros puntos (Tavakkoli & Ashley, 2018). Si el paciente está estable, es posible (y necesario) realizar una anamnesis y examen físico completo y detallado. En la anamnesis próxima, es clave determinar la presencia de los siguientes síntomas (lanas y otros, 2018): • Hematemesis: vómito de sangre, puede ser rojo brillante o con una coloración similar a los granos de café. Indica origen digestivo alto. Importante diferenciar de vómitos sanguinolentos por epistaxis y de hemoptisis. • Melena: deposiciones de coloración muy oscura y espesa, similar al alquitrán, de olor intenso característico. Aspecto de la sangre digerida y procesada por el tubo digestivo. En el 90% de los casos indica origen digestivo alto. En caso de hallazgo positivo imprescindible tacto rectal en el examen físico . • Hematoquecia: sangre roja o marrón en las heces. Es poco frecuente, sólo un 11% y al 15% de las hema- toquecias se deben a una fuente de sangrado alto. Suele verse en aquellos casos donde el sangrado es enérgico (Nelms & Pelaez, 2018). Otros antecedentes importantes que recabar en la anamnesis y examen físico se detallan en la tabla 10-5. Tabla 10-4. Clasificación de Shock Hemorrágico. Adaptado de Cannon, J. W. (2018). Clasificación del shock Pérdida sanguínea en mililitros (Pérdida porcentual en paréntesis) Frecuencia cardiaca (latidos /min) Presión arterial Pulso Estado mental I Menor que 750 ml (15) Menor que 100 Normal Normal Un poco ansioso II 750-1500 (15-30) 100-120 Normal Reducido Levemente ansioso III 1500-2000 (30-40) 120-140 Disminuida Reducido Ansioso, confuso IV Mayor que 2000 (mayor que 40) Mayor que140 Disminuida Reducido Confundido, aletargado