Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

103 Capítulo 10 / Hemorragia Digestiva Alta PACIENTES CON OTRAS COMORBILIDADES Pacientes con patologías subyacentes, en unidades de cui- dados críticos, con factores de riesgo (como uso de fármacos o patologías que generan alteración de la microperfusión, hipoxia, aumento de radicales libres, alteraciones del pH, entre otros) son susceptibles de generar daño en la mucosa o provocar úlceras por estrés (Lanas y otros, 2018). VARICEAL Estas dilataciones venosas submucosas se forman como resultado de la hipertensión portal, y constituyen una vía colateral para la descompresión del sistema porta hacia la circulaciónvenosa sistémica. Sonmás frecuentes enel esófago distal, pero también pueden comprometer al estómago y el plexo hemorroidal del recto. Los vasos sanguíneos pueden llegar a medir 1 a 2 cm, y con el crecimiento progresivo, se adelgaza y excoria la mucosa produciendo sangrado con el más mínimo traumatismo (Tavakkoli & Ashley, 2018). En la cirrosis hepática, la fibrosis y los nódulos de regeneración aumentan la resistencia del circuito sanguíneo. El aumento del tono vascular hepático debido a la disfunción endotelial y la biodisponibilidad disminuida del óxido nítrico, aumentan aún más la resistencia (Yoshida y otros, 2013). Finalmente, con la formación de colaterales portosistémicos, el flujo sanguíneo venoso portal aumenta como resultado de la vasodilatación esplácnica y el aumento del gasto cardíaco. El aumento del flujo portal mantiene y exacerba la HTP (Yoshida, y otros, 2013). Figura 10-10. Causas poco frecuentes de HDA. En la imagen A se observa gastropatía petequial. En B una angiodisplasia gástrica. En C una candidiasis esofágica. Imagen original. Gentileza del equipo de gastroenterología y endoscopía HCUCh. Figura 10-11. Circulación colateral en esófago y estómago. que convergen longitudinalmente en el antro, produciendo una imagen que asemeja al vértice de una sandía (Takkavoli & Ashley, 2018)v como se observa en la imagen 10-7 B. ESOFAGITIS El esófago no suele ser origen de hemorragias severas. La principal causa de sangrado de origen esofágico corresponde a la esofagitis erosiva, provocada por el daño epitelial secun- dario a la exposición repetida a secreciones de ácido gástrico por Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE), lo que provoca inflamación crónica que puede provocar pérdida sanguínea constante (Tavakkoli & Ashley, 2018). NEOPLASIAS MALIGNAS Una de las manifestaciones más frecuentes de los cánceres del tubo digestivo es la anemia, tanto ferropénica como de enfermedades crónicas. Cualquiera de estas características en un paciente adulto debe levantar sospecha de un posible tumor digestivo, en especial en pacientes hombres. Otra manifestación de estos tumores es un test de hemorragia oculta positivo. En ocasiones, las neoplasias malignas del tubo digestivo se expresan como lesiones ulcerosas que sangran persis- tentemente. Un ejemplo de estas características lo represen- tan los tumores del estoma digestivo o GIST (Tavakkoli & Ashley, 2018), como se analiza en su capítulo correspondiente. Figura 10-8. Esofagitis. En el cuadro de la izquierda (A) se observa esofagitis grado B según clasificación de Los Ángeles. En el cuadro de la derecha (B) esofagitis grado C de Los Ángeles. La clasificación endoscópica de la esofagitis erosiva determinará conducta como se revisará en el capítulo correspondiente. Imagen original. Gentileza del equipo de gastroenterología y endoscopía HCUCh. Figura 10-9. Cáncer gástrico. Se observa lesión ulcerada con sangrado concomitante. Imagen original. Gentileza del equipo de gastroenterología y endoscopía HCUCh.