Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

102 Cirugía en Medicina General al consumo de alcohol, actualmente se considera efecto de cualquier evento que provoque un aumento repentino en la presión intragástrica (Feinman & Haut, 2014). La ubicación de las laceraciones más graves es la pared lateral derecha del estómago, donde el esófago está alineado con la curvatura menor del estómago (Lanas, y otros, 2018). MALFORMACIONES VASCULARES Las malformaciones vasculares son un grupo de alteraciones vasculares que se pueden manifestar como una HDA. En este grupo, destacan el síndrome (o lesión) de Dieulafoy y las ecta- sias vasculares. La lesión de Dieulafoy corresponde al sangrado producto a una arteria que tiene características morfológicas alteradas: diámetro anormalmente grande (de 1 a 3 mm), curso tortuoso que sobresale hacia la mucosa con un defecto puntual de necrosis fibrinoide, que representa el sitio anatómico del sangrado de características graves (Lanas, y otros, 2018). Estas lesiones se desarrollan fundamentalmente en la curvatura menor del estómago, a menos de 6 cm de la unión gastroesofágica, aunque puede aparecer en cualquier sitio del tubo digestivo (Takkavoli & Ashley, 2018). Ectasia vascular hace referencia a la apari- ción de vénulas dilata- das que forman estrías lineales de color rojo Figura 10-6. Laceración longitudinal en cardias. Síndrome de Mallory- Weiss. Imagen original. Gentileza del equipo de gastroenterología y endoscopía HCUCh. comúnmente con la infección por H. pylori , consumo de AINE o AAS, pero la exposición de los vasos sanguíneos al contenido luminal también puede ser consecuencia de causas como el síndrome de Mallory-Weis, lesiones vasculares y lesiones neoplásicas (Lanas, y otros, 2018). A continuación, se desarrollará cada diana fisiopatológica que puede provocar sangrado: el daño en la mucosa y el sangrado por compromiso de vasos submucosos. A. DAÑO EN LA MUCOSA Infección por Helicobacter pylori El daño es secundario a la respuesta inmune del huésped ante los factores de virulencia de la bacteria. Esta respuesta genera diversos tipos de lesiones en el epitelio gástrico y duodenal, la mayoría de las veces gastritis asintomática leve (Lanas, y otros, 2018). La infección por esta bacteria se asocia con un 8-10% de úlceras (Csendes, y otros, 1995). AINES/AAS Sus efectos pueden clasificarse como locales o sistémicos. El efecto local de estos fármacos consiste en disminuir la hidrofobicidad de la capa mucosa gástrica, exponiendo el epitelio al ácido luminal y a las proteasas del lumen. Además, los AINES desacoplan la fosforilación oxidativa mitocondrial provocando disfunción celular, pérdida de uniones intercelu- lares y apoptosis. Los efectos sistémicos de los AINES resultan de la inhibición de la ciclooxigenasa 1 y 2, disminuyendo la producción de prostaglandinas vinculadas a la secreción mucosa y de bicar- bonato por las células epiteliales gástricas, que contrarrestran la acidez luminal, estimula la proliferación epitelial y el flujo sanguíneo de la mucosa (Lanas, y otros, 2018). B. SANGRADO Rol del pH El ácido, la pepsina y otras enzimas proteolíticas presentes en la luz gástrica generarían un ambiente hostil, debido a que si el pH es menor de 6,8 la coagulación se vuelve anormal (Lanas y otros, 2018). La pepsina a pH menor de 5 se activa, generando disgregación del coágulo. Por lo tanto, el tratamiento médico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) tiene como objetivo intentar mantener el pH gástrico por encima del rango proteolítico de la pepsina (es decir, pH mayor de 6) (Lanas, y otros, 2018). Inhibición plaquetaria AINES y AAS inhiben el tromboxano A2 lo que contribuye a afectar la hemostasia primaria y secundaria, manteniendo el sangrado y favoreciendo la HDA (Lanas y otros, 2018). Otras causas de HDA no variceal responden a mecanismos fisiopatológicos propios, bien descritos, como por ejemplo: SÍNDROME DE MALLORY-WEISS Corresponde a laceraciones longitudinales en el cardias. Se describió inicialmente en asociación con vómitos posterior Figura 10-7. Malforma- ciones vasculares más frecuentes. La imagen superior (A) muestra una característica lesión de Dieulafoy. La imagen in- ferior (B) muestra una ectasia vascular gástrica. Imagen original. Gentile- za del equipo de gastro- enterología y endoscopía HCUCh. A B