Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

530 Cirugía en Medicina General Histológicamente se observa la presencia de hemorragia miocárdica, edema y necrosis localizada. Generalmente estas lesiones se resuelven dentro de 24 a 48 horas sin interven- ción, por lo tanto, deben mantenerse en observación. El screening con electrocardiograma (ECG), biomarcadores y ecocardiograma entrega un valor limitado y no habla del pronóstico. En caso de asociarse a disfunción del miocardio, hipotensión, arritmias malignas, hipotensión o disturbios de conducción, hay que sospechar una contusión miocárdica significativa y requiere evaluación específica. 2. ANORMALIDADES ELÉCTRICAS Es imprescindible un estudio con ECG a todo paciente con un trauma torácico contuso, pues un trazado normal excluye la posibilidad de una injuria cardíaca significativa y predice un curso cardiovascular benigno. La taquicardia sinusal es el hallazgo más común en el ECG. Las arritmias son infrecuentes pero se deben tener en cuenta. Las disrritmias atriales son la fibrilación auricular y una taquicardia paroxística supraventricular. Anormalidades de la conducción incluyen un bloqueo de rama derecha y un bloqueo AV de primer grado. Las taquicardias ventriculares son raras, sobre todo si hay ausenciadedañoestructural debasedelmiocardio. 3. COMMOTIO CORDIS (CC) Se refiere a la muerte súbita por trauma cardíaco cerrado desencadenado por un golpe breve, de energía variable al precordio, sin evidencia de lesión estructural o enfermedad preexistente. Son factores de riesgo el sexomasculino y la edad cercana a los 20 años. La fisiopatología del CC es el impacto del tórax a alta velocidad durante la repolarización ventricular e inducción de un fenómeno de R sobre T que se manifiesta con una fibrilación ventricular. El rápido reconocimiento de esta arritmia y la resucitación cardiopulmonar prehospitalaria mejoran los resultados de sobrevivencia en estos pacientes. 4. RUPTURA CARDÍACA Es un evento de baja frecuencia y generalmente fatal. La cámara cardíaca más afectada es el VD y luego el atrio derecho. En estos pacientes con lesión ventricular se produce un taponamiento cardíaco. Sin embargo, en aquellos con lesión atrial podrían mantenerse vivos hasta realizarse la ciru- gía de emergencia, pues la hipotensión es protectora hasta cierto grado. El ecocardiograma es de gran utilidad para el diagnóstico. La pericardiocentesis tiene escaso rol, ya que solo puede mejorar temporalmente la hemodinamia como puente a la cirugía. 5. LESIÓN DEL APARATOVALVULAR El compromiso valvular y su manejo dependerán de la severidad y localización de la válvula afectada. Se afectan con más frecuencia las válvulas auriculo-ventriculares que las semilunares. El daño se traduce en regurgitación valvular de distinta magnitud. Cuando se afectan las válvulas izquierdas de manera severa, existe un colapso cardiovascular, con edema pulmonar agudo e hipotensión. Estas lesiones requie- ren manejo por subespecialista y cirugía de urgencia. 6. LESIÓN DE ARTERIAS CORONARIAS Ocurren con poca frecuencia. Las lesiones más frecuentes son: oclusión, laceración, disección y aneurisma. Las manifes- taciones clínicas comprenden la angina, el infarto agudo al miocardio y lamuerte súbita. Cabemencionar que estas mani- festaciones carecen de especificidad para lesión coronaria. 7. LESIÓN DEL PERICARDIO No suele estar comprometido y se suele manifestar con peri- carditis y posterior derrame y taponamiento. En raros casos, puede producirse herniación miocárdica y estrangulación. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO El TCC está asociado a un espectro de lesiones de distintas características y severidad, lo que lo transforma en una condición difícil de diagnosticar. No hay síntomas ni signos específicos del TCC. Es necesario tener un alto índice de sospecha ante traumatismos torácicos cerrados. Se puede encontrar: lesiones músculo-esqueléticas en el tórax, dolor torácico, taquicardia con ritmo regular o irregular, hipotensión arterial, shock hipovolémico, signos de taponamiento cardíaco, angina cardíaca, soplos cardíacos, muerte súbita.También se puede encontrar lesiones asociadas al impacto de alta energía en el tórax: estertores alveolares, abolición del murmullo pulmonar por neumotórax a tensión. Ante la sospecha de un paciente politraumatizado con trauma torácico cerrado, se debe solicitar: 1. Electrocardiograma 2. Radiografía de Tórax 3. Enzimas cardíacas. Esto nos permitirá tener un acercamiento al posible daño cardíaco y decidir un estudio complementario para identificar lesiones específicas. El ecocardiograma transtorácico y el TAC de tórax con contraste (Fulda, Giberson, Hailstone, Law, & Stillabower, 1997) son los próximos estudios imagenológicos (Clancy, y otros, 2012). TRATAMIENTO El manejo depende del daño y es siempre aconsejable monitorizar por 48 horas las lesiones leves. Todo paciente con ECG o troponinas alteradas debe observarsemonitorizado por 24 a 48 horas. Las arritmias simples e hipoquinesia miocárdica segmentaria son las manifestaciones más frecuentes y se resuelven espontáneamente, pero hay que reconocer precozmente alguna complicación que requiera mayor evaluación. La gran mayoría de las lesiones estructurales requieren manejo quirúrgico inmediato. CONCLUSIÓN El trauma cardíaco es una entidad subdiagnosticada por la poca especificidad del examen clínico, sin embargo, conlleva una alta