Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

DEFINICIÓN Los divertículos son evaginaciones de la pared esofágica en forma de bolsa ciega, que comunican con la luz principal. Correspondiendo a divertículos verdaderos a aquellos que comprometen todas las capas de la pared del esófago, es decir mucosa, submucosa, muscular y adventicia, mientras que divertículos falsos a aquellos que solo constan demucosa y submucosa. Los divertículos pueden distribuirse en toda la longitud del tubo esofágico. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de los divertículos esofágicos en estudios radiológicos varía entre 0.015 y 2%, presentándose mayor- mente entre la 6° y 7° década de la vida. Los divertículos del esófago localizados en el tercio medio e inferior son básicamente muy raros (Thomas M, 2001). ETIOPATOGENIA En relación a la etiología, se discuten varios mecanismos, mencionándose que la mayoría de los divertículos son el resultado de un trastorno motor primario o una anomalía del esfínter esofágico superior o del esfínter esofágico inferior. Los divertículos de pulsión o falsos (pseudodivertículos) se producen cuando la pared esofágica no resiste el aumento de la presión intraluminal esofágica, haciendo que la mucosa y la submucosa se hernien a través de la musculatura del INTRODUCCIÓN Los divertículos del esófago representan un trastorno esofágico benigno y de presentación poco frecuente. Clínicamente se encuentran asociados a desórdenes de la motilidad esofágica. Las distintas clasificaciones de la enfermedad implican diferentes técnicas de estrategias terapéuticas, reservándose la cirugía sólo para pacientes sintomáticos. Con los avances tecnológicos en cirugía mínimamente invasiva, se han establecido diversos abordajes toracoscópicos, laparoscópicos y endoscópicos para la diverticulectomía (Eubanks & Pellegrini, 1999). El médico debe tener un alto grado de sospecha diagnóstica con un manejo inicial que permita una derivación oportuna y efectiva. Palabras clave: esófago, divertículos, divertículo de Zenker, divertículo epifrénico. esófago; este mecanismo típicamente ocurre en trastornos de la motilidad, obstrucciones mecánicas (cirugía antirreflujo, tumores), debilidad congénita o adquirida (síndrome de Ehlers-Danlos, esclerodermia) o también después de daño iatrogénico a la pared esofágica por miotomías o enucleaciones tumorales. Por el contrario, los divertículos por tracción o verdaderos surgen cuando la pared esofágica se expone a una carga de tensión externa crónica, la mayoría de veces en el contexto de cambios inflamatorios de los ganglios linfáticos periesofágicos. Se produce fibrosis en el tejido adyacente, los ganglios linfáticos mediastínicos inflamados se adhieren al esófago y se fibrosan, traccionándo al esófago durante el proceso, posteriormente la pared del esófago se hernia y se forma el divertículo; éstos divertículos por tracción son más frecuentes en la región media del esófago, alrededor de los ganglios linfáticos carinales (Gutschow C, 2018). CLASIFICACIÓN Según su localización: • Faringoesofágicos (divertículo de Zenker). • Parabronquiales (medioesofágicos). • Epifrénicos (supradiafragmáticos). Según su etiopatogenia: • Por pulsión (divertículos de Zenker, epifrénicos). • Por tracción (parabronquiales). Los divertículos por pulsión se localizan en el tercio superior (divertículo de Zenker) y en el tercio inferior (epifrénicos), y los divertículos por tracción en el tercio medio del esófago. DIVERTÍCULO DE ZENKER También llamado divertículo faringoesofágico, fue descrito por Friedrich Albert Zenker, un patólogo alemán en 1878 (Zenker & von Ziemssen, 1878). Es una protrusión de lamucosa hipofaríngea a través de una área de debilidad muscular, entre las fibras oblicuas del constrictor inferior de la faringe (músculo tirofaríngeo) y las fibras transversas del músculo cricofaríngeo, conocida como el triángulo de Killian (fig. 11-1). Se sitúa en la línea media de la pared posterior, prevertebral, emergiendo la mayoría de veces hacia la izquierda del esófago, y aunque se localiza en la porción cervical, puede extenderse al mediastino. Es un falso divertículo, en el sentido que no compromete todas las capas de la pared esofágica, derivándose de trastornos en el desarrollo embrionario. EPIDEMIOLOGÍA El divertículo de Zenker es el más común de los divertículos esofágicos constituyéndo el 75% de ellos. Predomina en hombres y ocurre entre la séptima y octava década de la vida. Divertículos Esofágicos Ana María Burgos L 11